随着车祸等高能量伤逐渐增多，儿童胫腓骨骨折病例愈发增多。对于横行、短斜行等较稳定的骨折，通常经过保守治疗效果满意。但对于明显移位的粉碎性骨折、长斜型等不稳定骨折，采用常规石膏或牵引等保守治疗方法，固定时间长，骨折畸形愈合率高，患儿及家长常常不能接受，因此必要的复位与内固定技术为临床所需要。我院2006年1月至2009年7月采取MIPO微创接骨板技术使用接骨板治疗儿童闭合性胫骨干不稳定骨折21例，取得了满意疗效，总结如下：

　　资料和方法

　　一、病例资料

　　本组21例，男性14例，女性7例，年龄8-14岁，平均年龄12.1岁。致伤原因：车祸伤13例，高处摔伤6例，其它原因2例。单纯胫骨干骨折13例，伴有腓骨骨折8例，均无神经损伤表现。受伤至手术时间4-7d，均使用LCP接骨板固定治疗。

　　二、治疗方法

　　骨折局部肿胀明显的患儿宜先行患肢制动、抬高及消肿对症治疗，消肿后皮肤条件良好时手术。患儿仰卧于手术台上，常规使用止血带，麻醉生效后根据骨折位置选用适合的LCP接骨板。自骨折两端胫骨前外侧做纵向切口，长约2cm，显露骨膜，避免切开骨膜。使用配套的开路器（若无，可使用长组织剪或骨膜剥离器）在骨膜及皮下组织之间潜行剥离，以骨折端为中心建立皮下隧道。通过牵引肢体、挤压等间接复位技术进行复位，如果粉碎骨折无法通过间接复位达到满意位置，可于骨折部位做小切口辅助复位。将长度适合的LCP钢板自一侧切口经皮下隧道向对侧插入，调整接骨板的位置使之较为敷贴于胫骨骨膜，若靠近胫骨远端可稍加塑形，但须注意避免影响术中需使用的锁定孔。点状复位钳于两术口临时固定钢板，在C形臂帮助下调整骨折端至复位满意，并证实接骨板位置良好，于术口接骨板最远近端钉孔在导向器引导下钻孔，测深，拧入锁定螺钉。以皮外相同接骨板为参照，在余下需要螺钉固定的钉孔处皮肤切纵行小口，各长约0.5cm，血管钳分离皮下组织，显露钉孔，锁定螺钉固定。一般各大骨块需2-3枚螺钉固定，但须确保避免损伤骨骺。腓骨骨折若未影响下胫腓关节，一般无需处理，否则则予以桥接钢板固定。放置皮片引流后关闭切口。

　　三、术后处理

　　术后抬高患肢，无需石膏等外固定，术后24h拔出引流皮片，输液预防感染3d，9-12d拆线。术后均常规行CPM功能训练。手术伤口疼痛缓解后即可在指导下不负重主动活动患肢。3-4周后复查X线片，根据X线片提示骨折愈合情况，逐渐开始部分负重，直至完全负重活动。

　　结果

　　26例患儿获随访，时间6-24月，平均12月，患儿伤口全部一期愈合。手术时间40-70min，平均55min，术中出血约50ml。术后1例患儿出现发热超过39℃，余仅部分患儿轻度发热，考虑为术后炎性介质吸收热，大部分患儿体温正常。1例患儿出现伤口周围皮肤发红，未经处理自愈。X线片提示骨痂出现时间3-8周，平均4.5周，骨折愈合时间10-18周，平均12周，无再骨折发生。术后所有随访病例膝关节及踝关节功能均恢复正常，无骨延迟愈合、骨不连，无感染及内固定失败等并发症发生。所有患儿骨折愈合后在随访期间未出现短缩及骨过度生长。

　　讨论

　　一、MIPO技术

　　经皮微创接骨板固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）首先由Krettek[1]等于1997年报道应用于股骨远、近段骨折，其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨折端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。而在此基础上发展形成了微创接骨板固定术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）的概念，相比较MIPPO而言，它同样要求对软组织和骨折区域的医源性损伤减到最小，但不强调必须间接复位避免暴露骨折端，而是允许在手术中存在轻柔的直接复位技术（克氏针、复位螺钉、经皮复位钳和复位撬棒）。这样在一些复杂的粉碎骨折中，应用MIPO技术可以使骨折复位更加满意，同时应用MIPO在治疗儿童胫骨骨折时对骨折附近的软组织和骨膜没有进行更多地处理，以微创来提供尽可能少受干扰的骨折愈合环境，具有创伤小、固定确切、感染率低、骨折愈合率高等优点，符合生物力学固定的原理，同时由于切口小，术中出血量少和手术时间短，减少了并发症的发生，而且手术切口美观，符合现代人们的心理。

　　二、儿童胫骨干不稳定骨折的手术固定方法

　　1、外固定架固定技术：此方法操作简单，疗效满意，手术切口小，但外露的外固定架对患儿的生活、洗澡和活动有严重影响，且并发症有针道感染、骨折延迟愈合、再骨折、复位不良以及关节僵硬等。

　　2、弹性髓内针：具有操作简单、微创的特点，但最适用于横形及短斜形骨折，对长斜形骨折及粉碎骨折存在一定的局限性[2]。目前国内应用尚少，价格较昂贵，大部分地区对于器械操作尚不熟悉。而且由于针尾原因存在着皮肤疼痛或“激惹”症状[3]等并发症。

　　3、传统的解剖接骨板或者有限接触加压接骨板内固定术：有许多学者尝试使用MIPPO技术放置传统的解剖接骨板或有限接触加压接骨板（LC-DCP）治疗胫骨复杂骨折取得了良好效果[4-6]。但传统接骨板及LC-DCP主要依靠骨折两端固定螺钉产生的摩擦力固定骨折，虽可采用MIPO技术，但需完美的预塑形，避免骨折复位的再丢失，固定后对骨膜仍有一定压力。且缺乏成角稳定性，对粉碎骨折无法起到较牢固的固定[6]，胫腓骨双骨折时还需同时固定腓骨形成框架结构以增加稳定性，术后不能早期负重。

　　4、LCP接骨板：本身具有解剖外形设计。锁定钢板独特的钉孔和螺钉设计使其在骨折固定中有着完全不同的固定机制，固定的稳定性靠自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠，固定后骨折端相对稳定，给骨折愈合提供不同的生物学环境，有利于不稳定骨折的愈合。钢板和螺钉之间圆锥形的锁定机制，使LCP可以作为加压钢板、桥接钢板或联合应用，钢板放置在骨膜外与骨骼可以不接触，就像内置的外固定架，既能最大可能地缩短连杆到骨骼的距离，又保存了接骨板与骨骼之间的血供，将内固定物对骨折端的影响降到最低，同时不需要钢板完美的预塑形，避免了二期骨折复位丢失。用于桥接严重的粉碎骨折时，可以减少对骨折周围软组织的进一步干扰，减少感染几率，同时利于骨折二期愈合，减少再骨折几率。且对骨膜无压迫，对骨折端血运无干扰，是目前采用MIPO技术的最佳内植物[7]，更能体现BO接骨术及微创骨科的精髓。虽然应用LCP内固定术也有内固定物松动、断裂及接骨板周围再骨折等并发症发生[8]，但并发症发生率低（4.5%）[9]。

　　三、手术操作要点

　　术前计划好接骨板的长度及安放位置，必要时可稍许预弯接骨板。术中若可能应在C型臂监视下闭合间接复位，主要要求恢复骨干的长度、轴线和控制旋转、纠正成角，不强求解剖复位。若间接复位困难，勿多次重复反复操作，可以使用点状复位钳经皮复位，对于术中不能确认骨折端内有没有软组织嵌入或复位仍不满意时，可在骨折端前方小切口直视骨折端进行复位[9]，注意轻柔操作，避免过多损伤骨折端骨膜及软组织，对于独立的蝶形骨块，也可利用普通皮质骨螺钉复位。注意保护利用完整的软组织铰链，借助接骨板的机械稳定作用，维持骨折复位。对严重粉碎骨折，应尽量采用较长的接骨板，固定螺钉应尽量分散，以减少应力集中。拧入锁定螺钉时还需注意同时使用流动的冷生理盐水降温，避免螺钉周围骨质受热力影响而使固定强度下降。由于MIPO技术的特点，术后常易遗留旋转畸形（主要是外旋畸形）的并发症，因此，术中处理除应用C臂机监测外，必要时还需摄小腿全长X线片等多种方法验证复位效果，以避免此类不良后果[10]。

　　随着家长及患儿对骨折治疗要求越来越高，在骨折治疗手术中，也越来越强调微创观念。微创LCP接骨板技术具有切口较小，创伤较低，易于掌握、可早期康复训练，并发症发生率低等优点，在治疗儿童胫骨干不稳定骨折方面明显优于普通解剖钢板等传统手术固定技术，值得推广。

　　参 考 文 献

　　[1] Krettek C，Miclau T，Miclau T.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO） using the DCS in proximal and femoral fractures.Injury，1997，28（1）：20-30.

　　[2]Sink EL, Gralla J,Repine M. Complications of pediatric femur fractres treated with titanium elastic nails: A comparison of fracture types. J pediatr Orthop, 2005, 25 （5） :577-580.

　　[3]李明，江标。弹性髓内针在儿童四肢骨折中的应用，重庆医学，2008,37（19）：2161-2163.